Sakichi Toyoda'nın 5 Whys
Bir şeyler yanlış gittiğinde, özellikle büyük bir organizasyonda, parmakları işaret etmek ve suçu değiştirmek için bir içgüdü olabilir. Bu muhtemelen problemin gelecekte ortaya çıkmasını engellemenin en iyi yolu değildir. Toyota Motor Company'nin kurucusu Sakichi Toyoda, şirket içinde ortaya çıkan sorunları belirlemek ve düzeltmek için bir tür kök neden analizi olan “5 Whys” sürecini geliştirdi. O zamandan beri yalın üretim, Kaizen ve Altı Sigma metodolojisinin bir parçası olarak yaygın bir şekilde benimsenmiştir.
Hiç üç yaşında olan herkes yaklaşık 5 Whys soruşturmasının temellerini hemen tanıyacaktır. İsminden de anlaşılacağı üzere, analizin ana çalışması, bir sorunun kök nedenine ulaşılıncaya kadar “neden” sorusunu sormaktır. Beşde durmanız gereken bir kural yoktur, ancak genellikle beş tekrarda yeterlidir.
5 Whys Analizi Adımları
Sorunu dile getir
Bir sorunun neden oluştuğunu sormadan önce sorunun ne olduğunu açıklamak gerekir. Sorun, aşırı basitleştirmeden mümkün olduğunca spesifik olmalıdır. Bu özgüllük, herkesin sorunun gerçekte ne olduğu konusunda hemfikir olmasını ve kör erkeklerle fil durumlarından kaçınmasını sağlamaya yardımcı olur.
Sorunun ne olduğu konusunda anlaşmaya varılmasının ötesinde, dahil olan herkes, en azından temel düzeyde, sorunun ne olduğunu anlamalıdır. Sorunun formülasyonu çok teknik ise, sorgulama tablodaki herkesi içermeyebilir. Çok belirsiz veya genişse, soruşturma karışık ve verimsiz hale gelir.
Bir Nedensel Zincir Yaratın
Sorun bir kez dile getirildikten sonra, sorgulama başlar. Adından da anlaşılacağı gibi, bu soruşturmanın kalbi. Sorunla başlayarak, neden oluştuğunu sorun. Sorun bir etkidir, bunun nedenini açıklamaya çalışın.
Bu sürecin yavaşça alınması esastır. Sonuçlara atlamak, hataları ve semptomları ve nedenleri karıştıran riskleri davet eder. Tamamlandığında, her bir bağlantı mantıksal olarak doğru olacaktır ve temel sebep, bir dizi “ve bu nedenle” ifadeleriyle soruna izlenebilir.
Her bir “neden” in, önceki adıma gerek duymak için gerekli ve yeterli bir sebeple cevaplanması gerekir. “Gerekli”, amaç için olmasa da, etkinin olmayacağı anlamına gelir. “Yeterli”, etkinin kendi başına gerçekleşmesini sağlamak için sebebin yeterli olduğu anlamına gelir. Tek başına yeterli bir neden yoksa, iki paralel sorgulama hattını takip etmek veya farklı bir sorun giderme yöntemi kullanmayı düşünmek gerekebilir.
Kök Neden Tanımla
Neden (neden?) Beş (veya çok) yinelemeden sonra bir kök nedene ulaşılmalıdır. Eğer analiz doğru bir şekilde gerçekleştirilmişse, bu temel nedenin ortadan kaldırılması, gelecekteki hataları önleyecektir. Bu, kök sebebi ile başlayarak ve nedensellik zincirini yedekleyerek kontrol edilebilir.
Kök sebep her zaman işlemeye işaret etmelidir. Bu, 5 Whys yönteminin zorunlu, fakat genellikle gözden kaçan bir yönüdür. Bu damardaki ortak bir atasözü: "insanlar başarısız değil, süreçler yapıyor". Benzer şekilde, kasırgadaki problemi suçlamak gibi bizim kontrolümüz dışındaki kök nedenlere işaret etmek de yararlı değildir. Prosesler bizim kontrolümüzdedir. Ulaşılan neden değiştirilemezse veya bir süreç değilse, neden geçerli bir kök nedeni tespit edilinceye kadar sormaya devam edin. Kasırga örneğinde, “niçin?” Sorusunun bir sonraki cevabı “Acil durum ve acil durum prosedürlerimiz doğal felaketleri yeterince ele almadı” olabilir.
Karşı tedbirleri dağıtın
Soruşturma, karşı önlemleri formüle ederek ve uygulayarak sona ermektedir. Bunlar basit “çözümlerden” ayırt edilmelidir. Bir çözüm, sorunun bu örneğini düzeltir, ancak yalnızca bir tedavidir, bir tedavi değildir. Karşı tedbirler daha sağlamdır ve kök sorununun tekrar oluşmasını engellemeye yönelik bir dizi eylemden oluşur.
Planlanan karşı tedbir mümkün değilse, “neden?” Sorusunu sorun. Kontrolünüzün altında yatan bir kök neden tespit etmemiş olabilirsiniz. Karşı önlemler, sorunu tedavi etmekten daha pahalı veya zaman alıcıysa, yeniden tasarlamayı deneyin. Karşı tedbirler mümkün olduğu kadar az değişiklik yapmalı ve hala kök nedenini ortadan kaldırmalıdır.
Kim soruyor?
5 Whys, Toyota'nın Genchi Genbutsu (現 地 現 物) felsefesinden gelir ve genellikle “git ve gör” olarak tercüme edilir. Bunun nedeni, diğer bazı kök neden analizlerinden farklı olarak, 5 Whys'in sürece en yakın insanlardan kaynaklanmasıdır. Özel beceriler veya istatistiksel eğitim gerektirmez, sadece söz konusu süreçle ilgili bir aşinalık. Yatan insanlar bile, uzmanlardan veya referans materyallerden biraz yardım alarak analizi yapabilir.
“Neden?” Diye soran insanların kırılan sistemi tanıyan insanlar olması çok önemlidir. Sorgulamayı yürüten insanlar sürece aşina değilse, sağlam bir nedensel zincir oluşturamayacaklar. Bu, yönetimin 5 Whys soruşturmasından çıkarılması gerektiği anlamına gelmez; neyin yanlış gittiğini anlamalılar ve karşı önlemlerin tasarımı ve uygulanmasında önemli paydaşlar. Ancak yönetim geri çekilmeli ve alan uzmanlarının analize yönlendirmesine izin vermelidir.
Storyboarding 5 Neden Çözümler
Sorunları kök nedenlerine geri götürmek, doğuştan gelen bir süreçtir. Nedensellik zincirindeki her olay birbirine bağlıdır ve tutarlı bir anlatı yaratmalıdır. Öykü tahtaları bu çabayı düşünce yardımları olarak değil, aynı zamanda paydaşlara neyin yanlış gittiğini ve nasıl düzeltileceğini anlatıyor. Çünkü kök nedeni her zaman bir süreçtir ve bu süreci iyileştirmek için karşı önlemler tasarlanmalıdır, titiz bir 5 Whys soruşturmasının sonuçları, sorunun bir daha asla gerçekleşmeyeceği bir anlatı olacaktır.
5 Whys / Kök Neden Analizi Şablonu
© 2024 - Clever Prototypes, LLC - Tüm hakları Saklıdır.
StoryboardThat , Clever Prototypes , LLC ticari markasıdır ve ABD Patent ve Ticari Marka Ofisi'ne kayıtlıdır.