Les 5 pourquoi de Sakichi Toyoda
Quand quelque chose ne va pas, surtout dans une grande organisation, il peut y avoir un instinct de pointer du doigt et de rejeter la faute. Ce n'est probablement pas le meilleur moyen de prévenir le problème à l'avenir. Sakichi Toyoda, le fondateur de Toyota Motor Company, a développé le processus «5 Whys», un type d'analyse des causes profondes, pour identifier et résoudre les problèmes survenus au sein de l'entreprise. Il a depuis été largement adopté dans le cadre de la fabrication sans gaspillage, de Kaizen et de la méthodologie Six Sigma.
Toute personne qui a déjà été autour d'un enfant de trois ans reconnaîtra immédiatement les bases d'une enquête 5 Whys. Comme son nom l'indique, le travail principal de l'analyse est de continuer à demander «pourquoi?» Jusqu'à ce que la cause première d'un problème soit atteinte. Il n'y a pas de règle que vous devez arrêter à cinq, mais généralement dans les cinq répétitions est suffisant.
Les étapes d'une analyse 5 Whys
Articuler le problème
Avant de pouvoir demander pourquoi un problème s'est produit, il est nécessaire d'articuler ce qu'est le problème. Le problème devrait être aussi précis que possible sans trop le simplifier. Cette spécificité aide à s'assurer que tout le monde peut se mettre d'accord sur ce qu'est réellement le problème et éviter les hommes aveugles et les situations d' éléphants.
Au-delà de se mettre d'accord sur ce qu'est le problème, toutes les personnes impliquées doivent comprendre, au moins à un niveau de base, quel est le problème. Si la formulation du problème est trop technique, l'enquête peut ne pas inclure tout le monde autour de la table. Si elle est trop vague ou large, l'enquête deviendra embrouillée et improductive.
Créer une chaîne causale
Une fois le problème articulé, l'interrogation commence. Comme son nom l'indique, c'est le cœur de l'enquête. En commençant par le problème, demandez pourquoi cela s'est produit. Le problème est un effet, essayez d'en articuler la cause.
Il est essentiel que ce processus soit pris lentement. Sauter aux conclusions invite à l'erreur et risque de confondre les symptômes et les causes. Une fois terminée, chaque connexion sera logiquement saine et la cause profonde peut être rattachée au problème par une série d'instructions "et par conséquent".
Il est nécessaire que chaque "pourquoi" reçoive une réponse à la fois nécessaire et suffisante pour provoquer l'étape précédente. "Nécessaire" signifie que si ce n'est pour la cause, l'effet ne se produirait pas. "Suffisant" signifie que la cause est suffisante pour que l'effet se fasse tout seul. S'il n'y a pas de cause singulière suffisante, il peut être nécessaire de poursuivre deux pistes parallèles ou d'envisager d'utiliser une méthode de dépannage différente.
Identifier une cause fondamentale
Après cinq (ou plus) itérations de "pourquoi?", Une cause profonde devrait être atteinte. Si l'analyse a été effectuée correctement, l'élimination de cette cause première permettra d'éviter l'erreur à l'avenir. Cela peut être vérifié en commençant par la cause première et en remontant la chaîne de causalité.
La cause première doit toujours pointer vers le processus. C'est un aspect essentiel, mais souvent négligé de la méthode 5 Whys. Un adage commun dans cette veine est: "les gens n'échouent pas, les processus font". De même, il n'est pas utile de pointer vers des causes profondes qui sont hors de notre contrôle, comme blâmer le problème sur une tornade. Les processus sont sous notre contrôle. Si la cause atteinte ne peut pas être changée ou n'est pas un processus, demandez pourquoi jusqu'à ce qu'une cause fondamentale viable soit identifiée. Dans l'exemple de la tornade, la réponse suivante à «pourquoi?» Pourrait être: «Nos procédures d'urgence et d'urgence n'ont pas suffisamment pris en compte les catastrophes naturelles».
Déployer des contre-mesures
L'enquête se termine par la formulation et le déploiement de contre-mesures. Ceux-ci devraient être distingués des simples "solutions". Une solution corrige cette instance du problème, mais n'est qu'un traitement, pas un remède. Les contre-mesures sont plus robustes et consistent en un ensemble d'actions visant à empêcher que la cause première ne se reproduise.
Si la contre-mesure planifiée n'est pas réalisable, demandez "pourquoi?". Il se peut que vous n'ayez pas vraiment identifié une cause fondamentale qui est sous votre contrôle. Si les contre-mesures sont plus coûteuses ou prennent plus de temps que de traiter le problème, essayez de le redessiner. Les contre-mesures devraient apporter le moins de changements possible, tout en éliminant la cause profonde.
Qui demande?
Le 5 Whys est issu de la philosophie de Genchi Genbutsu de Toyota (現 地 現 物), souvent traduite par «aller et voir». En effet, contrairement à d'autres analyses des causes profondes, le 5 Whys est censé provenir des personnes les plus proches du processus. Il ne nécessite pas de compétences particulières ou de formation statistique, mais simplement une connaissance du processus à l'étude. Même les profanes peuvent effectuer l'analyse, avec un peu d'aide d'experts ou de matériaux de référence.
Il est vital que les gens qui demandent «pourquoi?» Soient ceux qui connaissent le système qui est brisé. Si les personnes qui mènent l'enquête ne sont pas familières avec le processus, elles ne seront pas en mesure de construire une chaîne causale robuste. Cela ne signifie pas que la direction devrait être exclue d'une enquête 5 Whys; ils doivent comprendre ce qui n'a pas fonctionné et sont des parties prenantes importantes dans la conception et le déploiement des contre-mesures. Cependant, la direction doit prendre du recul et permettre aux experts du domaine de mener l'analyse.
Storyboarding 5Pourquoi Analyses
Retracer les problèmes jusqu'à leur cause première est un processus narratif intrinsèque. Chaque événement de la chaîne de causalité est lié et devrait créer un récit cohérent. Les scénarimages servent cet effort comme outils de réflexion, mais aussi pour communiquer aux parties prenantes ce qui n'a pas fonctionné et comment il sera réparé. Parce que la cause première est toujours un processus, et que des contre-mesures doivent être conçues pour améliorer ce processus, les résultats d'une enquête rigoureuse sur 5 Whys seront un récit de la façon dont le problème ne se reproduira plus jamais.
5 Pourquoi le modèle d'analyse de cause fondamentale
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