Sakichi Toyoda's 5 Whys
Kun jotain menee pieleen, varsinkin suuressa organisaatiossa, voi olla vaisto kohdistaa sormet ja siirtää syyttää. Tämä ei todennäköisesti ole paras tapa estää ongelman syntyminen tulevaisuudessa. Toyota Motor Companyn perustaja Sakichi Toyoda kehitti "5 Whys" -prosessin, juuri perussyyanalyysin, joka tunnistaa ja korjaa yrityksen sisällä syntyneet ongelmat. Sitä on sen jälkeen käytetty laajasti osana laihaa valmistusta, Kaizen ja Six Sigma -menetelmää.
Jokainen, joka on aina ollut noin kolmi-vuotias, tunnistaa välittömästi 5 Whys-tutkimuksen perusteet. Kuten nimestä käy ilmi, analyysin päätehtävä on kysyä "miksi?", Kunnes ongelman perimmäinen syy on saavutettu. Ei ole mitään sääntöä, jonka pitää lopettaa viidessä, mutta yleensä viiden toiston aikana riittää.
5 Whys -analyysin vaiheet
Artiklaa ongelma
Ennen kuin voit kysyä, miksi ongelma ilmeni, on selvitettävä, mikä ongelma on. Ongelman on oltava mahdollisimman tarkka eikä yksinkertaistettava sitä. Tämä erityisyys auttaa varmistamaan, että jokainen voi sopia ongelmasta ja välttää sokeat miehet ja elefanttitilanteet.
Sen lisäksi, että vain on syytä päättää siitä, mikä ongelma on, kaikkien osallisten on ymmärrettävä ainakin perusasioissa, mikä on ongelma. Jos ongelman laatiminen on liian teknistä, kysely ei välttämättä sisällä kaikkia pöydässä. Jos se on liian epämääräinen tai leveä, tiedustelu muuttuu sekavaksi ja tuottamattomaksi.
Luo syy-ketju
Kun ongelma on artikuloitu, kuulustelu alkaa. Kuten nimestä käy ilmi, tämä on kyselyn ydin. Aloita ongelma, kysy, miksi se tapahtui. Ongelma on vaikutus, yritä muotoilla sen syy.
On tärkeää, että tämä prosessi otetaan hitaasti. Hyppääminen johtopäätöksiin kutsuu virheitä ja riskejä, jotka aiheuttavat oireita ja syitä. Kun täydellinen, jokainen yhteys on loogisesti kuuluva, ja syy voidaan jäljittää ongelmaan joukolla "ja siksi" lausumia.
On välttämätöntä, että jokainen "miksi?" Vastataan syystä, joka on sekä välttämätön että riittävän edellisen vaiheen aikaansaamiseksi. "Tarpeellinen" tarkoittaa, että jos ei syy, vaikutus ei tapahdu. "Riittävä" tarkoittaa, että syy riittää tekemään vaikutuksen itsestään. Jos ei ole ainutlaatuista syytä, voi olla tarpeen suorittaa kaksi rinnakkaista tutkimusta tai harkita erilaisen vianetsintämenetelmän käyttämistä.
Tunnista syy-syy
Kun viisi (tai niin) toistetaan "miksi?", Syy olisi saavutettava. Jos analyysi on tehty asianmukaisesti, tämän perimmäisen syyn poistaminen estää virheen tulevaisuudessa. Tämä voidaan tarkistaa aloittamalla perussyistä ja varmistamalla syy-yhteyden ketju.
Perimmäinen syy pitäisi aina osoittaa prosessille. Tämä on 5 Whys -menetelmän välttämätön mutta usein unohdettu osa. Yleinen sanonta tässä suussa on: "ihmiset eivät mene, prosessit tekevät". Samoin ei ole hyödyllistä viitata juurtuneisiin syihin, jotka ovat hallinnassamme, kuten syyttämällä ongelmaa tornadoilla. Prosessit ovat meidän hallinnassamme. Jos saavutettua syytä ei voida muuttaa tai se ei ole prosessi, kysy, miksi vasta todellinen syy on tunnistettu. Esimerkiksi tornado-esimerkissä seuraava vastaus "miksi?" Voisi olla: "Hätätilanteemme ja varautumismenettelyt eivät riittäneet käsittelemään luonnonkatastrofeja".
Käytä vastapuheita
Tutkimus päättyy muotoilemalla ja ottamalla käyttöön vastatoimia. Nämä olisi erotettava yksinkertaisista "ratkaisuista". Ratkaisu korjaa tämän ongelman, mutta se on vain hoito, ei parannuskeino. Vastoinkäymiset ovat vankempia, ja ne koostuvat joukosta toimia, joilla pyritään estämään perussyiden esiintyminen uudelleen.
Jos suunniteltu vastatoimi ei ole toteutettavissa, kysy "miksi?". Voi olla, että et ole todellisuudessa tunnistanut syytä, joka on sinun hallinnassasi. Jos vastatoimet ovat kalliimpia tai aikaa vieviä kuin ongelman käsitteleminen, kokeile uudelleensuunnittelua. Vastatoimenpiteiden tulisi tehdä mahdollisimman vähän muutoksia, mutta samalla poistettava perimmäinen syy.
Kuka kysyy?
5 Whys tulee Toyotain filmiestä Genchi Genbutsu (現 地 現 物), usein käännetty "mennä ja katso". Tämä johtuu siitä, että toisin kuin jotkin muut syytekniikan analyysit, 5 Whysin tarkoituksena on saada alkunsa ihmisistä, jotka lähestyvät prosessia. Se ei vaadi erityisiä taitoja tai tilastokoulutusta, vaan vain perehtynyt tarkasteltavaan prosessiin. Myös maallikot voivat suorittaa analyysin, vähän asiantuntijoiden tai referenssimateriaalien avulla.
On erittäin tärkeää, että ihmiset, jotka kysyvät "miksi", ovat ihmisiä, jotka tietävät rikkoutuneen järjestelmän. Jos tutkimuksen suorittavat ihmiset eivät tunne prosessia, he eivät pysty rakentamaan vankkaa syy-ketjua. Tämä ei tarkoita sitä, että hallinto olisi jätettävä 5 Whys-tutkimuksen ulkopuolelle; heidän on ymmärrettävä, mitä meni väärin ja ovat tärkeitä sidosryhmiä vastatoimien suunnittelussa ja käyttöönotossa. Johdon tulisi kuitenkin astua takaisin ja sallia verkkotunnuksen asiantuntijat johtamaan analyysiä.
Storyboarding 5Why analyysit
Jäljitysongelmat takaisin perimmäisiin syihin ovat luonnostaan narratiivinen prosessi. Jokainen syy-yhteyden ketjun tapahtuma on sidoksissa, ja sen pitäisi luoda johdonmukainen kerronta. Storyboards palvelevat tätä pyrkimystä ajatteluvälineinä, mutta myös sidosryhmien viestinnässä, mikä meni väärin ja miten se vahvistetaan. Koska perimmäinen syy on aina prosessi, ja vastatoimenpiteet olisi suunniteltava parantamaan prosessia, tiukan 5 Whys-kyselyn tulokset kertovat siitä, miten ongelmaa ei enää tapahdu uudelleen.
5 Whys / Root Cause Analysis Template
© 2024 - Clever Prototypes, LLC - Kaikki oikeudet pidätetään.
StoryboardThat on Clever Prototypes , LLC :n tavaramerkki, joka on rekisteröity Yhdysvaltain patentti- ja tavaramerkkivirastossa.