Sakichi Toyodas 5 Whys
Wenn etwas schief geht, besonders in einer großen Organisation, kann es einen Instinkt geben, mit den Fingern zu zeigen und die Schuld zu schieben. Dies ist jedoch wahrscheinlich nicht der beste Weg, das Problem in Zukunft zu vermeiden. Sakichi Toyoda, der Gründer der Toyota Motor Company, entwickelte den "5 Whys" -Prozess, eine Art von Ursachenanalyse, um Probleme zu identifizieren und zu beheben, die innerhalb des Unternehmens entstanden sind. Es wurde seitdem als Teil der Lean Manufacturing-, Kaizen- und Six-Sigma-Methodologie weit verbreitet.
Wer einmal in der Nähe eines Dreijährigen war, wird sofort die Grundlagen einer 5-Why-Anfrage erkennen. Wie der Name schon andeutet, besteht die Hauptarbeit der Analyse darin, weiter nach dem "Warum?" Zu fragen, bis die Ursache eines Problems erreicht ist. Es gibt keine Regel, dass Sie um fünf aufhören müssen, aber in der Regel innerhalb von fünf Wiederholungen ist genug.
Schritte einer 5-Why-Analyse
Artikulieren das Problem
Bevor Sie fragen können, warum ein Problem aufgetreten ist, ist es notwendig zu artikulieren, was das Problem ist. Das Problem sollte so spezifisch wie möglich sein, ohne es zu sehr zu vereinfachen. Diese Spezifität hilft sicherzustellen, dass jeder sich einig sein kann, was das Problem tatsächlich ist und vermeidet blinde Männer und die Elefanten- Situationen.
Über die Frage hinaus, was das Problem ist, sollten alle Beteiligten zumindest auf einer grundlegenden Ebene verstehen, was das Problem ist. Wenn die Formulierung des Problems zu technisch ist, schließt die Untersuchung möglicherweise nicht alle am Tisch ein. Wenn es zu vage oder zu weit ist, wird die Untersuchung verworren und unproduktiv.
Erstellen Sie eine kausale Kette
Sobald das Problem geklärt ist, beginnt die Befragung. Wie der Name schon sagt, ist dies das Herzstück der Untersuchung. Beginnen Sie mit dem Problem, fragen Sie, warum es aufgetreten ist. Das Problem ist eine Wirkung, versuchen Sie, die Ursache dafür zu artikulieren.
Es ist wichtig, dass dieser Prozess langsam durchgeführt wird. Voreilige Schlüsse führen zu Fehlern und Risiken, die Symptome und Ursachen zusammenfassen. Wenn diese abgeschlossen ist, wird jede Verbindung logisch korrekt sein, und die Ursache kann durch eine Reihe von "und daher" -Anweisungen auf das Problem zurückgeführt werden.
Es ist notwendig, dass jedes "warum?" Mit einer Ursache beantwortet wird, die sowohl notwendig als auch ausreichend ist, um den vorherigen Schritt zu verursachen. "Notwendig" bedeutet, dass der Effekt nicht eintreten würde, wenn die Ursache nicht gegeben wäre. "Ausreichend" bedeutet, dass die Ursache ausreicht, um den Effekt selbst zu bewirken. Wenn es keine singuläre ausreichende Ursache gibt, könnte es notwendig sein, zwei parallele Untersuchungslinien zu verfolgen oder eine andere Methode zur Fehlersuche in Betracht zu ziehen.
Identifizieren Sie eine Grundursache
Nach fünf (oder so) Wiederholungen von "warum?" Sollte eine Grundursache erreicht werden. Wenn die Analyse ordnungsgemäß durchgeführt wurde, wird die Beseitigung dieser Grundursache den Fehler in Zukunft verhindern. Dies kann überprüft werden, indem mit der Grundursache begonnen wird und die Verursachungskette wiederhergestellt wird.
Die Ursache sollte immer auf den Prozess verweisen. Dies ist ein wesentlicher, aber oft übersehener Aspekt der 5 Whys-Methode. Ein gängiges Sprichwort lautet: "Menschen versagen nicht, Prozesse tun es". Ebenso ist es nicht sinnvoll, auf Ursachen hinzuweisen, die wir nicht kontrollieren können, wie zum Beispiel das Tornado-Problem. Prozesse unterliegen unserer Kontrolle. Wenn die erreichte Ursache nicht geändert werden kann oder kein Prozess ist, fragen Sie weiter, warum eine tragfähige Ursache gefunden wurde. In dem Tornadobeispiel könnte die nächste Antwort auf "warum?" Lauten: "Unsere Notfall- und Notfallverfahren haben Naturkatastrophen nicht ausreichend berücksichtigt."
Bereitstellen von Gegenmaßnahmen
Die Untersuchung endet mit der Formulierung und dem Einsatz von Gegenmaßnahmen. Diese sollten von einfachen "Lösungen" unterschieden werden. Eine Lösung behebt dieses Problem, ist aber nur eine Behandlung, keine Heilung. Gegenmaßnahmen sind robuster und bestehen aus einer Reihe von Maßnahmen, die verhindern sollen, dass die Ursache erneut auftritt.
Wenn die geplante Gegenmaßnahme nicht durchführbar ist, fragen Sie "warum?". Es könnte sein, dass Sie eine Ursache, die unter Ihrer Kontrolle steht, nicht wirklich identifiziert haben. Wenn die Gegenmaßnahmen teurer oder zeitaufwändiger sind als die Behandlung des Problems, versuchen Sie es neu zu gestalten. Gegenmaßnahmen sollten so wenig wie möglich geändert werden, während die Ursache weiterhin beseitigt wird.
Wer fragt?
Die 5 Whys kommen aus Toyotas Philosophie von Genchi Genbutsu (現 地 現 物), die oft als "Gehen und Sehen" übersetzt wird. Dies liegt daran, dass im Gegensatz zu einigen anderen Ursachenanalysen die 5 Whys von den Personen ausgehen sollen, die dem Prozess am nächsten sind. Es erfordert keine speziellen Fähigkeiten oder statistisches Training, nur eine Vertrautheit mit dem betrachteten Prozess. Selbst Laien können die Analyse mit Hilfe von Experten oder Referenzmaterialien durchführen.
Es ist wichtig, dass die Menschen, die fragen "warum?" Die Menschen sind, die das System kennen, das gebrochen ist. Wenn die Personen, die die Untersuchung durchführen, nicht mit dem Prozess vertraut sind, werden sie keine robuste Kausalkette aufbauen können. Dies bedeutet nicht, dass das Management von einer 5 Whys-Anfrage ausgeschlossen werden sollte; Sie müssen verstehen, was schief gelaufen ist, und sind wichtige Stakeholder bei der Planung und Einführung von Gegenmaßnahmen. Das Management sollte jedoch zurücktreten und Domänenexperten erlauben, die Analyse zu leiten.
Storyboarding 5Warum analysiert
Die Rückverfolgung von Problemen zu ihrer Ursache ist ein inhärent narrativer Prozess. Jedes Ereignis in der Kausalkette ist verknüpft und sollte eine zusammenhängende Erzählung bilden. Storyboards dienen diesen Bemühungen als Denkhilfen, aber auch um Stakeholdern zu vermitteln, was schief gelaufen ist und wie es behoben wird. Da die Ursache immer ein Prozess ist und Gegenmaßnahmen entwickelt werden sollten, um diesen Prozess zu verbessern, werden die Ergebnisse einer strengen 5-Whys-Untersuchung eine Erzählung darüber sein, wie das Problem nie wieder auftreten wird.
5 Warum / Ursachen Ursachenanalyse Vorlage
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