Sakichi Toyoda's 5 Whys
Når noget går galt, især i en stor organisation, kan der være et instinkt til at pege fingre og skifte skyld. Dette er nok ikke den bedste måde at forhindre, at problemet opstår i fremtiden. Sakichi Toyoda, grundlæggeren af Toyota Motor Company, udviklede "5 Whys" -processen, en form for grundårsagsanalyse, til at identificere og løse problemer, der opstod i virksomheden. Det er siden blevet bredt vedtaget som en del af Lean Manufacturing, Kaizen og Six Sigma-metoden.
Enhver, der nogensinde har været omkring en treårig, vil straks genkende grunde til en 5 Whys forespørgsel. Som navnet antyder, er analysens hovedarbejde at holde spørgsmålet "hvorfor?", Indtil årsagen til et problem er nået. Der er ingen regel, at du skal stoppe ved fem, men normalt inden for fem gentagelser er nok.
Trin af en 5 Whys Analyse
Artikulere problemet
Før du kan spørge, hvorfor et problem opstod, er det nødvendigt at artikulere, hvad problemet er. Problemet skal være så specifikt som muligt uden at oversimplificere det. Denne specificitet hjælper med at sikre, at alle kan blive enige om, hvad problemet rent faktisk er og undgå blinde mænd og elefant situationer.
Ud over at bare være enige om, hvad problemet er, skal alle involverede, i hvert fald på et grundlæggende niveau, forstå, hvad problemet er. Hvis formuleringen af problemet er for teknisk, kan forespørgslen muligvis ikke omfatte alle ved bordet. Hvis det er for vagt eller bredt, bliver forespørgslen forvirret og uproduktiv.
Opret en årsagsforbindelse
Når problemet er blevet artikuleret, begynder forundringen. Som navnet antyder, er dette hjertet af undersøgelsen. Begynd med problemet, spørg hvorfor det skete. Problemet er en effekt, forsøge at artikulere årsagen til det.
Det er vigtigt, at denne proces tages langsomt. Hoppe til konklusioner inviterer fejl og risikerer konflaterende symptomer og årsager. Når den er færdig, vil hver forbindelse logisk blive lyd, og grundårsagen kan spores til problemet ved en række "og derfor" udsagn.
Det er nødvendigt, at hver "hvorfor" bliver besvaret med en årsag, der både er nødvendig og tilstrækkelig til at forårsage det foregående trin. "Nødvendigt" betyder, at effekten ikke ville ske, hvis ikke for årsagen. "Tilstrækkelig" betyder, at årsagen er tilstrækkelig til at få effekten til at ske selv. Hvis der ikke er nogen entallig årsag, kan det være nødvendigt at forfølge to parallelle undersøgelser eller overveje at anvende en anden fejlfindingsmetode.
Identificer en rød årsag
Efter fem (eller så) iterationer af "hvorfor?" Bør der nås en årsag. Hvis analysen er gennemført korrekt, vil eliminering af denne grundårsag forhindre fejlen i fremtiden. Dette kan kontrolleres ved at starte med hovedårsagen og arbejde tilbage op i årsagskæden.
Grundårsagen bør altid pege på processen. Dette er et vigtigt, men ofte overset aspekt af 5 Whys-metoden. Et fælles ordsprog i denne vene er: "Folk mislykkes ikke, processer gør". På samme måde er det ikke nyttigt at pege på de grundlæggende årsager, der er ude af vores kontrol, som at bebrejde problemet på en tornado. Processer er inden for vores kontrol. Hvis den opnåede årsag ikke kan ændres eller ikke er en proces, skal du fortsætte med at spørge, hvorfor indtil en levedygtig årsag er identificeret. I tornado-eksemplet kan det næste svar på "hvorfor?" Være: "Vores nød- og beredskabsprocedurer tog ikke tilstrækkeligt hensyn til naturkatastrofer."
Implementere modforanstaltninger
Undersøgelsen afsluttes ved at formulere og anvende modforanstaltninger. Disse skal skelnes fra enkle "løsninger". En løsning løser dette tilfælde af problemet, men er kun en behandling, ikke en kur. Modforanstaltninger er mere robuste og består af et sæt foranstaltninger, der har til formål at forhindre årsagen til at forekomme igen.
Hvis den planlagte modforanstaltning ikke er mulig, spørg "hvorfor?". Det kunne være, at du ikke rigtig har identificeret en årsag, der er under din kontrol. Hvis modforanstaltningerne er dyrere eller tidskrævende end at behandle problemet, kan du prøve at omforme det. Modforanstaltninger skal gøre så få ændringer som muligt, samtidig med at man eliminerer grundårsagen.
Hvem spørger?
De 5 Whys kommer ud af Toyotas filosofi Genchi Genbutsu (現 地 現 物), ofte oversat som "gå og se". Dette skyldes, at i modsætning til nogle andre grundårsagsanalyser er 5 Whys ment at stamme fra de mennesker, der er tættest på processen. Det kræver ikke særlige færdigheder, eller statistisk træning, kun kendskab til den pågældende proces. Selv lægfolk kan udføre analysen, med lidt hjælp fra eksperter eller referencematerialer.
Det er afgørende, at folk spørger "hvorfor?" Være de mennesker, der kender systemet, der er brudt. Hvis de mennesker, der gennemfører undersøgelsen, ikke er bekendt med processen, vil de ikke være i stand til at opbygge en robust årsagskæde. Dette betyder ikke, at ledelsen bør udelukkes fra en 5 Whys forespørgsel; de har brug for at forstå, hvad der gik galt, og er vigtige interessenter i udformningen og indførelsen af modforanstaltninger. Forvaltningen skal dog træde tilbage og tillade domæneeksperter at lede analysen.
Storyboarding 5 Hvorfor analyserer
Sporing af problemer tilbage til deres grundårsag er en iboende fortællingsproces. Hver begivenhed i årsagskæden er forbundet, og bør skabe en sammenhængende fortælling. Storyboards tjener denne indsats som tænkningshjælpemidler, men også for at kommunikere til interessenterne, hvad der gik galt, og hvordan det vil blive rettet. Da grundårsagen altid er en proces, og modforanstaltninger skal udformes for at forbedre denne proces, vil resultatet af en streng 5 Whys forespørgsel være en fortælling om, hvordan problemet aldrig vil ske igen.
5 Whys / Root cause Analysis Template
© 2024 - Clever Prototypes, LLC - Alle rettigheder forbeholdes.
StoryboardThat er et varemærke tilhørende Clever Prototypes , LLC og registreret i US Patent and Trademark Office