Sakichi Toyoda er 5 Whys
Når noe går galt, spesielt i en stor organisasjon, kan det være et instinkt å peke på fingrene og skifte skyld. Dette er sannsynligvis ikke den beste måten å forhindre at problemet oppstår i fremtiden skjønt. Sakichi Toyoda, grunnleggeren av Toyota Motor Company, utviklet "5 Whys" -prosessen, en type grunnårsaksanalyse, for å identifisere og løse problemer som oppsto i selskapet. Det har siden blitt mye vedtatt som en del av lean manufacturing, Kaizen og Six Sigma metodikk.
Alle som noen gang har vært rundt en treårig vil umiddelbart gjenkjenne grunnleggende om en 5 Whys forespørsel. Som navnet antyder, er det viktigste arbeidet med analysen å fortsette å spørre "hvorfor?" Til grunnårsaken til et problem er nådd. Det er ingen regel at du må stoppe ved fem, men vanligvis innen fem repetisjoner er nok.
Trinn av en 5 Whys analyse
Formuler problemet
Før du kan spørre hvorfor et problem oppstod, er det nødvendig å artikulere hva problemet er. Problemet skal være så konkret som mulig uten å oversimplify det. Denne spesifisiteten bidrar til å sikre at alle kan være enige om hva problemet egentlig er og unngå blinde menn og elefant situasjonene.
Utover bare å bli enige om hva problemet er, bør alle involverte forstå, i hvert fall på et grunnleggende nivå, hva problemet er. Hvis formuleringen av problemet er for teknisk, kan forespørselen ikke inkludere alle ved bordet. Hvis den er for vag eller bred, vil forespørselen bli forvirret og uproduktiv.
Lag en kausalkjede
Når problemet har blitt artikulert, begynner forhøret. Som navnet tilsier, er dette hjertet av henvendelsen. Begynn med problemet, spør hvorfor det skjedde. Problemet er en effekt, prøv å artikulere årsaken til det.
Det er viktig at denne prosessen tas sakte. Hopping til konklusjoner inviterer feil og risikerer å føre til symptomer og årsaker. Når du er ferdig, vil hver tilkobling være logisk lyd og grunnårsaken kan spores til problemet ved en rekke "og derfor" setninger.
Det er nødvendig at hver "hvorfor" blir besvart med en sak som er nødvendig og tilstrekkelig til å forårsake det forrige trinnet. "Nødvendig" betyr at hvis ikke for årsaken, ville effekten ikke skje. "Tilstrekkelig" betyr at årsaken er nok til å få effekten til å skje på egenhånd. Hvis det ikke er noen entall, kan det være nødvendig å forfølge to parallelle undersøkelser eller vurdere å bruke en annen feilsøkingsmetode.
Identifiser en grunnårsak
Etter fem (eller så) iterasjoner av "hvorfor?" Bør det oppnås en årsak. Hvis analysen er utført på riktig måte, vil eliminering av denne grunnårsaken forhindre feilen i fremtiden. Dette kan kontrolleres ved å starte med grunnårsaken og arbeide tilbake opp i årsaken til årsakssammenheng.
Grunnårsaken bør alltid peke på prosessen. Dette er et viktig, men ofte oversett aspekt av 5 Whys-metoden. Et vanlig uttrykk i denne venen er: "folk mislykkes ikke, prosesser gjør". På samme måte er det ikke nyttig å peke på årsaker som ikke er i vår kontroll, som å skylde på problemet på en tornado. Prosesser er innenfor vår kontroll. Hvis årsaken nådd ikke kan endres eller ikke er en prosess, må du spørre hvorfor til en levedyktig grunnårsak er identifisert. I tornado-eksemplet kan det neste svaret på "hvorfor?" Være: "Våre beredskaps- og beredskapsprosedyrer tok ikke tilstrekkelig hensyn til naturkatastrofer."
Utvikle motforanstaltninger
Undersøkelsen avsluttes ved å formulere og implementere motforanstaltninger. Disse skal skille seg fra enkle "løsninger". En løsning løser denne forekomsten av problemet, men er bare en behandling, ikke en kur. Tiltak er mer robuste, og består av et sett med tiltak for å hindre at grunnårsaken oppstår igjen.
Hvis det planlagte tellermål ikke er mulig, spør "hvorfor?". Det kan være at du ikke har virkelig identifisert en grunnårsak som er under din kontroll. Hvis mottiltakene er dyrere eller tidkrevende enn å behandle problemet, kan du prøve å omforme det. Tiltak må gjøre så få endringer som mulig, samtidig som det eliminerer grunnårsaken.
Hvem spør?
De 5 Whys kommer ut av Toyotas filosofi Genchi Genbutsu (現 地 現 物), ofte oversatt som "gå og se". Dette skyldes, i motsetning til noen andre grunnårsagsanalyser, er de 5 Whys ment å stamme fra menneskene nærmest prosessen. Det krever ikke spesielle ferdigheter, eller statistisk trening, bare en kjennskap til prosessen under behandling. Selv lekkfolk kan utføre analysen, med litt hjelp fra eksperter eller referansematerialer.
Det er viktig at folk spør "hvorfor?" Være de som kjenner systemet som er ødelagt. Hvis folket som utfører henvendelsen ikke er kjent med prosessen, vil de ikke kunne konstruere en robust årsaksserie. Dette betyr ikke at ledelsen bør utelukkes fra en 5 Whys forespørsel; de trenger å forstå hva som gikk galt, og er viktige interessenter i utformingen og distribusjonen av motforanstaltninger. Imidlertid bør ledelsen gå tilbake og la domeneteksperter lede analysen.
Storyboarding 5 Hvorfor analyserer
Sporing av problemer tilbake til grunnårsaken er en iboende fortellingsprosess. Hver hendelse i kjeden av årsakssammenheng er knyttet, og skal skape en sammenhengende fortelling. Storyboards tjener denne innsatsen som tankehjelp, men også for å kommunisere til interessentene hva som gikk galt og hvordan det blir løst. Fordi grunnårsaken alltid er en prosess, og motforanstaltninger skal utformes for å forbedre den prosessen, vil resultatene av en streng 5 Whys forespørsel være en fortelling om hvordan problemet aldri vil skje igjen.
5 Whys / Root cause Analysis Template
© 2024 - Clever Prototypes, LLC - Alle rettigheter forbeholdt.
StoryboardThat er et varemerke for Clever Prototypes , LLC , og registrert i US Patent and Trademark Office