Wat Zijn de 5 Whys

Maak een 5 Whys-sjabloon*

Articuleren het probleem

Voordat je kunt vragen waarom er een probleem is opgetreden, is het nodig om uit te leggen wat het probleem is. Het probleem zou zo specifiek mogelijk moeten zijn zonder het te versimpelen. Deze specificiteit helpt om ervoor te zorgen dat iedereen het eens kan worden over wat het probleem eigenlijk is en om blinde mannen en de olifantensituaties te vermijden.

Naast het alleen maar eens zijn over wat het probleem is, moeten alle betrokkenen, althans op een basisniveau, begrijpen wat het probleem is. Als de formulering van het probleem te technisch is, kan het zijn dat iedereen niet aan de tafel staat. Als het te vaag of te breed is, zal het onderzoek warrig en onproductief worden.

Creëer een causale ketting

Zodra het probleem is geformuleerd, begint het verhoor. Zoals de naam al aangeeft, is dit de kern van het onderzoek. Begin met het probleem, vraag waarom het gebeurde. Het probleem is een effect, probeer de oorzaak ervan te verwoorden.

Het is essentieel dat dit proces langzaam wordt uitgevoerd. Naar conclusies springen, nodigt uit tot fouten en risico's die symptomen en oorzaken samenbrengen. Wanneer deze is voltooid, is elke verbinding logisch verantwoord en kan de oorzaak worden achterhaald door een reeks "en dus" -verklaringen.

Het is noodzakelijk dat elk "waarom?" Wordt beantwoord met een oorzaak die zowel noodzakelijk als voldoende is om de vorige stap te veroorzaken. "Noodzakelijk" betekent dat als het niet voor de oorzaak is, het effect niet zou plaatsvinden. "Voldoende" betekent dat de oorzaak voldoende is om het effect op zichzelf te laten plaatsvinden. Als er geen enkele oorzaak is die voldoende is, kan het nodig zijn om twee parallelle vragen te stellen of een andere methode voor probleemoplossing te overwegen.

Necessary and Sufficient Conditions

Maak een 5 Whys-sjabloon*

Identificeer een root-oorzaak

Na vijf (of zo) herhalingen van "waarom?" Zou een oorzaak moeten worden bereikt. Als de analyse correct is uitgevoerd, zal eliminatie van deze oorzaak de fout in de toekomst voorkomen. Dit kan worden gecontroleerd door te beginnen met de oorzaak en terug te werken aan de oorzaakketen.

De oorzaak moet altijd naar het proces wijzen. Dit is een essentieel, maar vaak over het hoofd gezien aspect van de 5 Whys-methode. Een veel voorkomend gezegde in deze geest is: "mensen falen niet, processen doen". Evenzo is het niet nuttig om te wijzen op oorzaken die buiten onze macht liggen, zoals het de schuld geven van een tornado. Processen vallen onder onze controle. Als de bereikte oorzaak niet kan worden gewijzigd of geen proces is, blijf vragen waarom tot een levensvatbare oorzaak is vastgesteld. In het tornado-voorbeeld zou het volgende antwoord op 'waarom?' Kunnen zijn: 'Onze nood- en noodprocedures waren niet voldoende gericht op natuurrampen.'

Implementeer tegenmaatregelen

Het onderzoek eindigt met het formuleren en inzetten van tegenmaatregelen. Deze moeten worden onderscheiden van eenvoudige "oplossingen". Een oplossing lost dit probleem op, maar is slechts een behandeling, geen remedie. Tegenmaatregelen zijn robuuster en bestaan uit een reeks acties die erop gericht zijn te voorkomen dat de oorzaak opnieuw optreedt.

Als de geplande tegenmaatregel niet haalbaar is, vraag je "waarom?". Het kan zijn dat u niet echt een oorzaak heeft geïdentificeerd die onder uw controle is. Als de tegenmaatregelen duurder of tijdrovender zijn dan het probleem te behandelen, probeer dan het opnieuw te ontwerpen. Tegenmaatregelen moeten zo weinig mogelijk wijzigingen aanbrengen, terwijl de oorzaak nog steeds wordt weggenomen.

Expanded 5 Whys

Maak een 5 Whys-sjabloon*

Wie vraagt het?

De 5 Whys komt voort uit Toyota's filosofie van Genchi Genbutsu (現地現物), vaak vertaald als "go en see". Dit komt omdat, in tegenstelling tot sommige andere oorzakenanalyses, de 5 Whys is bedoeld om te beginnen met de mensen die zich het dichtst bij het proces bevinden. Het vereist geen speciale vaardigheden of statistische training, alleen een vertrouwdheid met het proces dat wordt overwogen. Zelfs leken kunnen de analyse uitvoeren, met een beetje hulp van experts of referentiemateriaal.

Het is essentieel dat de mensen die vragen "waarom?" De mensen zijn die het systeem kennen dat kapot is. Als de mensen die het onderzoek uitvoeren niet bekend zijn met het proces, zullen ze niet in staat zijn om een robuuste causale keten te bouwen. Dit betekent niet dat het management moet worden uitgesloten van een 5 Whys-onderzoek; ze moeten begrijpen wat er mis is gegaan en zijn belangrijke belanghebbenden bij het ontwerpen en inzetten van tegenmaatregelen. Het management moet echter een stapje terug doen en domeindeskundigen de leiding geven bij de analyse.

Storyboarding 5Waarom analyses

Problemen traceren naar hun oorzaak is een inherent narratief proces. Elke gebeurtenis in de keten van causaliteit is verbonden en zou een coherent verhaal moeten creëren. Storyboards dienen deze inspanningen als denkhulpmiddelen, maar ook om aan stakeholders te communiceren wat er fout is gegaan en hoe het zal worden opgelost. Omdat de oorzaak altijd een proces is en er tegenmaatregelen moeten worden ontworpen om dat proces te verbeteren, zullen de resultaten van een grondig 5 Whys-onderzoek een verhaal zijn van hoe het probleem nooit meer zal voorkomen.

Widget 5 Whys

Maak een 5 Whys-sjabloon*

5 Whys / Root Cause Analysesjabloon

5 Whys Template