מה הם 5 Whys

5 של Sakichi Toyoda 5 Whys

כאשר משהו משתבש, במיוחד בארגון גדול, יכול להיות אינסטינקט להצביע על אצבעות ולהשליך אשמה. זה כנראה לא הדרך הטובה ביותר למנוע את הבעיה מפני העתיד. Sakichi Toyoda, המייסד של טויוטה מוטור, פיתח את "5 Whys" תהליך, סוג של ניתוח סיבה שורש, כדי לזהות ולתקן בעיות שהתעוררו בתוך החברה. מאז היא אומצה באופן נרחב כחלק מתהליך הייצור הרזה, Kaizen, ו- Six Sigma.

כל מי שהיה אי פעם סביב בן שלוש יהיה מיד לזהות את היסודות של חקירה 5 Whys. כפי שהשם מרמז, העבודה העיקרית של הניתוח היא להמשיך לשאול "למה?" עד שורש הבעיה היא הגיעה. אין כלל שעליך לעצור בחמש, אבל בדרך כלל בתוך חמש חזרות זה מספיק.

צעדים של ניתוח 5 Whys

לבטא את הבעיה

לפני שאתם יכולים לשאול מדוע אירעה בעיה, יש צורך לבטא מה הבעיה. הבעיה צריכה להיות ספציפית ככל האפשר מבלי לפשט את זה. ספציפיות זו מסייעת להבטיח שכל אחד יכול להסכים על מה הבעיה היא למעשה ולהימנע עיוור מצבים פיל.

מעבר רק להסכים על מה הבעיה, כל המעורבים צריכים להבין, לפחות ברמה הבסיסית, מה הבעיה. אם ניסוח הבעיה הוא טכני מדי, ייתכן שהחקירה לא תכלול את כולם ליד השולחן. אם הוא מעורפל מדי או רחב, החקירה תהיה מבולבלת ולא יצרנית.

יצירת שרשרת סיבתית

לאחר שהבעיה באה לידי ביטוי, מתחילה החקירה. כפי שהשם מרמז, זהו לב החקירה. החל מהבעיה, שאל מדוע זה קרה. הבעיה היא אפקט, מנסה לבטא את הסיבה לכך.

זה חיוני כי תהליך זה ייקח לאט. קפיצה למסקנות מזמינה שגיאות וסיכונים המתאפיינים בסימפטומים ובגורמים. כאשר השלמה, כל חיבור יהיה הגיוני צליל הסיבה שורש ניתן לייחס את הבעיה על ידי סדרה של "ולכן" הצהרות.

יש צורך כי כל "למה?" להיות ענה עם סיבה כי הוא גם הכרחי מספיק כדי לגרום את הצעד הקודם. "הכרחי" פירושו שאם לא למען המטרה, ההשפעה לא תתרחש. "מספיק" פירושו כי הגורם מספיק כדי להפוך את האפקט לקרות מעצמו. אם אין סיבה מספקת אחת, ייתכן שיהיה צורך להמשיך בשתי שורות מקבילות של חקירה או לשקול שימוש בשיטת פתרון בעיות שונה.

זיהוי גורם שורש

לאחר חמש (או כך) איטרציות של "למה?" שורש סיבה יש להגיע. אם הניתוח בוצע כראוי, חיסול של שורש זה גורם ימנע את השגיאה בעתיד. זה יכול להיבדק על ידי מתחיל עם שורש סיבה ועבודה לגבות את שרשרת הסיבתיות.

שורש הסיבה תמיד צריך להצביע על התהליך. זהו היבט חיוני, אבל לעתים קרובות התעלמו של שיטת 5 Whys. הפתגם הנפוץ הוא: "אנשים לא נכשלים, תהליכים לעשות". באופן דומה, לא כדאי להצביע על סיבות שורש שאינן בשליטתנו, כמו להאשים את הבעיה על טורנדו. התהליכים נמצאים בשליטתנו. אם הגורם הגיע לא יכול להיות שונה או לא תהליך, תמשיך לשאול למה עד סיבה שורש קיימא מזוהה. בדוגמת הטורנדו, התשובה הבאה ל"למה? "עשויה להיות," נוהלי החירום וההתנהלות שלנו לא התייחסו מספיק לאסונות טבע ".

פרוס אמצעי נגד

החקירה מסתיימת בגיבוש ופריסה של אמצעי לחימה. אלה צריכים להיות מובחן פשוט "פתרונות". פתרון מתקן במקרה זה הבעיה, אבל הוא רק טיפול, לא תרופה. אמצעי נגד הם חזקים יותר, והוא מורכב ממערכת של פעולות שמטרתן למנוע את שורש סיבה להתרחש שוב.

אם המדד הנגד המתוכנן אינו בר ביצוע, שאל "למה?". זה יכול להיות שאתה לא ממש זיהו שורש כי הוא תחת שליטה שלך. אם הנגד יקר יותר או זמן רב יותר מאשר טיפול בבעיה, נסה לעצב אותו מחדש. אמצעי נגד צריך לעשות שינויים מעטים ככל האפשר, תוך ביטול שורש הסיבה.

מי שואל?

5 Whys יוצא הפילוסופיה של טויוטה של Genchi Genbutsu ( 現地 現 物), מתורגם לעתים קרובות "ללכת ולראות". הסיבה לכך היא, שלא כמו כמה סיבות אחרות שורש הסיבה, 5 Whys נועד מקורו עם האנשים הקרובים ביותר לתהליך. זה לא דורש מיומנויות מיוחדות, או הכשרה סטטיסטית, רק היכרות עם התהליך הנדון. אפילו שכב אנשים יכולים לבצע את הניתוח, עם קצת עזרה של מומחים או חומרי התייחסות.

זה חיוני כי אנשים שואלים "למה?" להיות אנשים שיודעים את המערכת כי הוא שבור. אם האנשים שמנהלים את החקירה אינם מכירים את התהליך, הם לא יוכלו לבנות שרשרת סיבתית חזקה. זה לא אומר כי ניהול צריך להיות מחוץ לחקירה 5 Whys; הם צריכים להבין מה השתבש, והם בעלי עניין חשובים בתכנון ופריסה של אמצעי לחימה. עם זאת, ההנהלה צריכה צעד אחורה ולאפשר מומחי תחום להוביל את הניתוח.

5 מדוע ניתוח

איתור בעיות בחזרה לשורש הסיבה שלהם הוא תהליך נרטיבי מטבעו. כל אירוע בשרשרת הסיבתיות קשור, והוא צריך ליצור נרטיב קוהרנטי. Storyboards לשרת את המאמץ הזה כמו עזרי חשיבה, אלא גם על תקשורת לבעלי העניין מה השתבש ואיך זה יהיה קבוע. בגלל הסיבה השורש הוא תמיד תהליך, ואת הנגד צריך להיות מתוכנן כדי לשפר את התהליך, את התוצאות של חקירה מחמירה 5 Whys יהיה נרטיב של איך הבעיה לא יקרה שוב.

5 Whys / שורש ניתוח תבנית